前言

• 老年人群维生素D缺乏普遍，与多种疾病相关
• 临床实践存在诸多争议与困惑
• 中国老年医学学会内分泌代谢分会组织专家形成共识

问题1：维生素D在体内是如何代谢的？

• 推荐意见：了解调控机制，准确评估状态、制定补充策略、诊疗相关疾病
• 代谢阶段：合成/摄入、活化和失活
  • 合成/摄入：皮肤合成维生素$D_3$及膳食摄入维生素$D_2$/$D_3$
  • 活化：肝脏转化为25(OH)D，肾脏转化为$1,25(OH)_2D$
  • 失活：24-羟化酶介导，生成水溶性代谢产物
• 局部组织：旁分泌参与代谢，不依赖PTH调控

问题2：老年人群能否通过增加日晒替代维生素D补充？

• 推荐意见：日晒获取维生素D安全性及有效性不稳定，使用补充剂更有效
• 日晒局限性：不同季节、纬度人群难获充足维生素D，老年人合成能力降低
• 安全性问题：紫外线损伤随日晒时间增加，补充外源性维生素D更必要

问题3：老年人群维生素D缺乏的高危因素有哪些？

• 推荐意见：存在吸收/合成不足、分解增加、作用障碍多重风险因素
• 吸收/合成不足：胃肠道吸收不足，皮肤合成减少，肾脏羟化能力下降
• 分解增加：药物刺激24-羟化酶表达，加快25(OH)D降解
• 作用障碍：组织中VDR下调，敏感性下降

问题4：如何评估老年人群的维生素D营养状态？

• 推荐意见：血清25(OH)D是首选指标
• 检测建议：年龄>50岁或高危人群推荐检测
• 指标优势：反映储备情况，监测补充效果，鉴别相关疾病
• 指标劣势：血清$1,25(OH)_2D$不适用于评估营养状态

问题5：如何选择血清25（OH）D的检测方法？

• 推荐意见：化学发光免疫分析法首选，补充维生素$D_2$需校准或综合分析，必要时用LC-MS/MS
• 检测方法：免疫分析法、物理检测方法、传感器检测
• 化学发光免疫分析法：常用，检测成分代表营养状态，存在干扰和偏差
• LC-MS/MS：特异度和灵敏度高，存在成本高、干扰等问题

问题6：老年人群补充维生素D的目标水平是多少？

• 推荐意见：以血清25（OH）D为核心监测指标
• 营养状态划分：30-60 ng/ml为充足，20-30 ng/ml为不足，<20 ng/ml为缺乏

补充目标水平制定依据

• 多维度证据支持设定参考范围
• 骨骼健康需求
  • 安全下限：血清25（OH）D≥20 ng/ml（50 nmol/L）
  • 抑制PTH稳态：血清25（OH）D 30-40 ng/ml（75-100 nmol/L）
  • 小肠钙吸收最高：血清25（OH）D >30 ng/ml（75 nmol/L）
  • 抗骨质疏松药最佳疗效：血清25（OH）D >30 ng/ml（75 nmol/L）
• 骨外健康效应
  • 感染与免疫：25（OH）D≥30 ng/ml降低上呼吸道及新冠感染风险；≥40 ng/ml降低自身免疫病风险
  • 癌症与死亡率：25（OH）D≥33 ng/ml降低全因死亡率；33-41 ng/ml降低结肠癌风险

缺乏补充策略

• 一般措施
  • 增加日照
  • 摄入富含维生素D食物，如高脂海鱼、动物肝脏等
• 维生素D补充
  • 可检测25（OH）D水平
    • 充足（30-60 ng/ml）：保持饮食及日晒，必要时补400-1000 IU/d
    • 不足（20-30 ng/ml）：补400-2000 IU/d，定期评估
    • 严重缺乏（<20 ng/ml）：短期强化，如5000 IU/d或50000 IU/周，8周后复查，>30 ng/ml改维持剂量
  • 无检测条件：400-2000 IU/d长期维持

维生素D2与D3补充效果

• 均为有效制剂，效力无显著差异

剂型及给药方案选择

• 剂型
  • 维生素D2：注射剂、糖丸、片剂、软胶囊
  • 维生素D3：注射剂、口服滴剂
• 给药方式选择
  • 口服：简单安全，易达循环稳定，但老年患者易漏服
  • 肌注：适用于吸收不良患者，依从性高，但操作不便、有疼痛问题
• 给药频次有效性
  • 多数研究认为每日、每周或每月补充等效
  • 部分研究显示每日补充更具优势
• 预防或维持水平时安全性
  • 小剂量连续补充安全
  • 间歇性补充间歇期不超1个月，每日剂量<4000 IU

补充后监测

• 初始强化大剂量：1-3个月后复查
• 初始常规剂量：3-6个月后复查

活性维生素D治疗

• 不推荐用于治疗维生素D缺乏

维生素D中毒

• 诊断标准：血清25（OH）D>150 ng/ml且有高钙血症表现及生化证据
• 处理措施
  • 停用维生素D
  • 积极水化
  • 酌情用药，如袢利尿剂、双膦酸盐等

原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前补充

• 轻度高钙血症合并维生素D不足/缺乏患者，推荐术前补充，目标25（OH）D>30 ng/ml

合并泌尿系结石患者补充

• 可密切监测下补充，低剂量起始，避免大剂量及与钙剂联用，定期监测相关指标

维生素D的“骨外作用”及与常见慢性病关系

推荐意见

• 重视维生素D的“骨外作用”，在缺乏人群中补充可能改善多种疾病预后

“骨外作用”机制

• 人体多种细胞可表达VDR并局部合成1,25（OH）₂D，以自分泌、旁分泌发挥作用
• 参与细胞分化、抗炎、免疫调节，抑制癌细胞增殖、诱导凋亡和抗血管生成

与常见慢性病的关系

与肿瘤的关系

• 多项横断面研究：低维生素D水平与多种肿瘤患病率高相关
• 前瞻性临床研究：美国、澳大利亚研究显示补充维生素D₃对肿瘤发生率无影响，但研究人群干预前维生素D充足，结论无法推及不足或缺乏人群

与心血管疾病的关系

• 观察性研究荟萃分析：低水平25（OH）D与心血管疾病风险及死亡率增加有关
• 随机对照前瞻性研究：未发现补充维生素D对心血管事件有明显获益
• 英国真实世界研究：低维生素D与心血管不良结局有关，补充者心血管事件发生率下降

与糖尿病的关系

• 作用途径：抑制促炎细胞因子，激活胰岛β细胞中VDR促进胰岛素分泌
• 荟萃分析：补充维生素D可降低糖尿病前期人群血糖、改善胰岛素抵抗，老年和缺乏人群获益更显著
• 2型糖尿病随机对照干预研究荟萃分析：维生素D水平升高，干预组患者相关指数改善，糖化血红蛋白下降

与自身免疫性疾病的关系

• 免疫细胞作用：多数免疫细胞表达VDR和1α-羟化酶，抑制免疫系统过度激活
• 疾病关联：血清25(OH)D水平<20 ng/ml（50 nmol/L）与多种自身免疫性疾病发生风险升高有关
• 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：缺乏者患病率高、易甲减，补充后TPO-Ab水平下降

结语

• 维生素D营养状况与老年人群骨骼健康、跌倒风险及多种慢性病密切相关
• 强调老年人为缺乏高危人群，明确评估指标，推荐口服维生素D₂/D₃为首选补充方式
• 针对补充监测、剂型与频次选择及中毒处理等提供指导
• 特殊状态老年患者需严密监测下谨慎补充
• 共识仅供医学专业人士参考，会随研究更新